清洗日期 水箱容量（m3） 放水时刻 自 月 日 时起， 到 月 日 时止 共 小时 清洗时刻 自 月 日 时起， 到 月 日 时止 共 小时 清洗投进灭菌净制造人 份额 见证人 清洗 及消毒有关记载 水质取样人 取样地址 取样数 送检时刻 送检人 取陈述人 取陈述日期 陈述编号 水质监测成果 合格□ 不合格□ 不合格及处理状况 工程师： 工程维修部主任 年 月 日
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